Ficha Cadastral
Cadastro

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Novo cadastro Atualização cadastral

1. Dados gerais:

 Sobre a instituição:
   
Nome/Razão Social:
Nome Fantasia:
CGC/MF :
Inscrição Municipal:
Inscrição no INSS:
Data da Fundação:
 
 Responsável Geral:
   
Nome:
Cargo:
 
 Contato / Endereço da instituição
   
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
Fone:
Fax:
E-mail:
Home-Page:
 
 Endereço de cobrança
   
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:

Complemento:

Bairro:

Cidade:

UF:

CEP:

ENDEREÇADO A:
Nome:
Cargo:

Especialidades Médicas - Conforme tabela AMB


Clínica Geral e
Especializada


Clínica Médica
Cardiologia
Endocrinologia
Gastroenterologia
Geriatria/Geronto
Hepatologia
Hematologia
Infectologia
Neurologia
Pediatria
Pneumologia
Psiquiatria
Reumatologia
Medicina Intensiva
Nefrologia
Anestesiologia
Nutrição Par.l e Enteral


Diagnose e terapia
 

Alergologia
Cardiologia
Anat. Pat. e Citopatologia
Electroencefalo
Endoscopia Digestiva
Endoscopia Peroral
Med. Física e Reabilitação
Genética
Hemoterapia
Patologia Clinica
Tisiopneumolo.
Quimioterapia do Câncer
Medicina Nuclear
Radiodiagnóstico
Ultra-Sonografia
Tomo - Comp.
Radioterapia
Res. Magnética

Clínica Cirúrgica


 
Angilogia-Cirur.Vasc. e Linfática
Cirurgia Cardiaca - Hemodinâmica
Cirurgia Cabeça/Pescoço
Dermatologia Clin.Cirurg.
Cirur.Apar.Digest.
Cirur.Endocrinológica
Ginecologia Obstetrícia.
Microcirurgia Reconstrutiva
Cirur. da Mama
Cirur. da Mão
Neurocirurgia
Oftalmologia
Otorrinolaringologia
Ortopedia/Traumato.
Cirur. Pediátrica
Cirur. Plástica
Cirur. Torácica
Urologia

Classificação
Tipo:

 

 

Hospital
Clínica
Consultório
Laboratório
Clínica Veterinária
Atendimento
Cfe. Tabela AMB
Geral e especializada
Diagnose e Terapia
Clínica Cirúrgica
Natureza:

 

Privado
Público
Misto
 

Finalidade:

 

 

Lucrativa
Não lucrativa

 

Forma
Fundação
Filantrópico
Beneficiente
Outros
Esfera:

 

Federal
Estadual
Municipal
 


 Perfil Econômico:
   
Capital Social / R$
Integralizado em:
Forma (R$/Imóveis/Etc..)
Valor da Folha de Pagamento(R$):
Relativa ao mês de:
Faturamento Bruto anual(R$):
Exercício:.

Carga Tributária:
(relacione os Impostos e Taxas recolhidas
por sua Instituição)

Importações:
(indique os produtos importados do Exterior
e sua periodicidade)

 Quadro Funcional (Cite o número de empregados em cada função)
     
Médico Auxiliares Técnicos Contadores
Enfermeiros Aux.Téc.Radiologia Advogados
Farmacêuticos Administrativo Administradores
Nutricionistas Outros Total:

 Convênios credenciados:
 
SUS - Sistema Único de Saúde
IPERGS
Outro convênio público
Convênios particulares (cite):

 

2. Responsáveis diretos:

 Direção:
 
 Contato 1  
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio: Sim    Não
  % do Capital Social
Mandato:
Endereço para Correspondência:
Av./Rua/Trav:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:
   
 Contato 2  
   
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio: Sim      Não
  % do Capital Social
Mandato:
Endereço para correspondência:
Av./Rua/Trav.
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:
   
 Contato 3  
   
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio: Sim           Não
  % do Capital Social
Mandato:
Endereço para correspondência:
Av./Rua/Trav.
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:
   
 Contato 4  
   
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio: Sim           Não
  % do Capital Social
Mandato:
Endereço para correspondência:
Av./Rua/Trav.
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:
   
 Contato 5  
   
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio: Sim           Não
  % do Capital Social
Mandato:
Endereço para correspondência:
Av./Rua/Trav.
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:

 

3. Área operacional:

 Responsável contábil:
   
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês denascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:

 Responsável pelos recursos humanos:
   
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:

 Responsável jurídico:
   
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:

 

 Responsável financeiro:
   
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:


 Responsável pela área de Comunicação Social / DIVULGAÇÃO E MARKETING
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:


 Responsável de materiais:
   
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:

 

 Responsável pela área de informática:
   
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação: