Cadastro Proposta Associativa

1. Dados gerais:

 1.1 Sobre a instituição:
Nome/Razão Social:
Nome Fantasia:
CNPJ :
Inscrição Municipal:
Inscrição no INSS:
Data da Fundação:
 1.2 Responsável Geral:
Nome:
Cargo:
 1.3 Contato / Endereço da instituição
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
Fone:
Fax:
E-mail:
Home-Page:
 1.4 Endereço de cobrança
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:

Complemento:

Bairro:

Cidade:

UF:

CEP:

ENDEREÇADO A:
Nome:
Cargo:



 1.5 Especialidades Médicas - Conforme tabela AMB


Clínica Geral e
Especializada


Clínica Médica
Cardiologia
Endocrinologia
Gastroenterologia
Geriatria/Geronto
Hepatologia
Hematologia
Infectologia
Neurologia
Pediatria
Pneumologia
Psiquiatria
Reumatologia
Medicina Intensiva
Nefrologia
Anestesiologia
Nutrição Par.l e Enteral


Diagnose e terapia
 

Alergologia
Cardiologia
Anat. Pat. e Citopatologia
Electroencefalo
Endoscopia Digestiva
Endoscopia Peroral
Med. Física e Reabilitação
Genética
Hemoterapia
Patologia Clinica
Tisiopneumolo.
Quimioterapia do Câncer
Medicina Nuclear
Radiodiagnóstico
Ultra-Sonografia
Tomo - Comp.
Radioterapia
Res. Magnética

Clínica Cirúrgica


 
Angilogia-Cirur.Vasc. e Linfática
Cirurgia Cardiaca - Hemodinâmica
Cirurgia Cabeça/Pescoço
Dermatologia Clin.Cirurg.
Cirur.Apar.Digest.
Cirur.Endocrinológica
Ginecologia Obstetrícia.
Microcirurgia Reconstrutiva
Cirur. da Mama
Cirur. da Mão
Neurocirurgia
Oftalmologia
Otorrinolaringologia
Ortopedia/Traumato.
Cirur. Pediátrica
Cirur. Plástica
Cirur. Torácica
Urologia
 1.6 Classificação
Tipo:

 

 

Hospital
Clínica
Consultório
Laboratório
Clínica Veterinária
Atendimento
Cfe. Tabela AMB
Geral e especializada
Diagnose e Terapia
Clínica Cirúrgica
Natureza:

 

Privado
Público
Misto
 

Finalidade:

 

 

Lucrativa
Não lucrativa

 

Forma
Fundação
Filantrópico
Beneficiente
Outros
Esfera:

 

Federal
Estadual
Municipal
 

 1.7 Perfil Econômico:
Capital Social / R$
Integralizado em:
Forma (R$/Imóveis/Etc..)
Valor da Folha de Pagamento(R$):
Relativa ao mês de:
Faturamento Bruto anual(R$):
Exercício:.

Carga Tributária:
(relacione os Impostos e Taxas recolhidas
por sua Instituição)

Importações:
(indique os produtos importados do Exterior
e sua periodicidade)
 1.8 Quadro Funcional (Cite o número de empregados em cada função)
     
Médico Auxiliares Técnicos Contadores
Enfermeiros Aux.Téc.Radiologia Advogados
Farmacêuticos Administrativo Administradores
Nutricionistas Outros Total:

 1.9 Convênios credenciados:
 
SUS - Sistema Único de Saúde
IPERGS
Outro convênio público
Convênios particulares (cite):

2. Responsáveis diretos:

 2.1 Direção:
 
 Contato 1  
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio: Sim    Não
  % do Capital Social
Mandato:
Endereço para Correspondência:
Av./Rua/Trav:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:
 Contato 2  
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio: Sim      Não
  % do Capital Social
Mandato:
Endereço para correspondência:
Av./Rua/Trav.
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:
 Contato 3  
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio: Sim           Não
  % do Capital Social
Mandato:
Endereço para correspondência:
Av./Rua/Trav.
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:
 Contato 4  
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio: Sim           Não
  % do Capital Social
Mandato:
Endereço para correspondência:
Av./Rua/Trav.
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:
 Contato 5  
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio: Sim           Não
  % do Capital Social
Mandato:
Endereço para correspondência:
Av./Rua/Trav.
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:

3. Área operacional:

 3.1 Responsável contábil:
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês denascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
 3.2 Responsável pelos recursos humanos:
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:
 3.3 Responsável jurídico:
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:
 3.4 Responsável financeiro:
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:
 3.5 Comunicação Social / DIVULGAÇÃO E MARKETING
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:
 3.6 Responsável de materiais:
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:

 3.7 Responsável pela área de informática:
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado: Sim           Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:



______________________________________________________
Data e Assinatura