SINDIHOSPA - Bem vindo!

Sobre a instituição:

Nome/Razão Social:
Nome Fantasia:
CGC/MF :
Inscrição Municipal:
Inscrição no INSS:
Data da Fundação:

Responsável Geral:

Nome:
Cargo:

Contato / Endereço da instituição

Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
Fone:
Fax:
E-mail:
Home-Page:

Endereço de cobrança

Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
ENDEREÇADO A:
Nome:
Cargo:

Especialidades Médicas - Conforme tabela AMB
Clínica Geral e Especializada Clínica Médica Cardiologia Endocrinologia Gastroenterologia Geriatria/Geronto Hepatologia Hematologia Infectologia Neurologia Pediatria Pneumologia Psiquiatria Reumatologia Medicina Intensiva Nefrologia Anestesiologia Nutrição Par.l e Enteral	Diagnose e terapia Alergologia Cardiologia Anat. Pat. e Citopatologia Electroencefalo Endoscopia Digestiva Endoscopia Peroral Med. Física e Reabilitação Genética Hemoterapia Patologia Clinica Tisiopneumolo. Quimioterapia do Câncer Medicina Nuclear Radiodiagnóstico Ultra-Sonografia Tomo - Comp. Radioterapia Res. Magnética	Clínica Cirúrgica Angilogia-Cirur.Vasc. e Linfática Cirurgia Cardiaca - Hemodinâmica Cirurgia Cabeça/Pescoço Dermatologia Clin.Cirurg. Cirur.Apar.Digest. Cirur.Endocrinológica Ginecologia Obstetrícia. Microcirurgia Reconstrutiva Cirur. da Mama Cirur. da Mão Neurocirurgia Oftalmologia Otorrinolaringologia Ortopedia/Traumato. Cirur. Pediátrica Cirur. Plástica Cirur. Torácica Urologia

Classificação

Perfil Econômico:

Capital Social / R$
Integralizado em:
Forma (R$/Imóveis/Etc..)
Valor da Folha de Pagamento(R$):
Relativa ao mês de:
Faturamento Bruto anual(R$):
Exercício:.
Carga Tributária: (relacione os Impostos e Taxas recolhidas por sua Instituição)
Importações: (indique os produtos importados do Exterior e sua periodicidade)

Quadro Funcional (Cite o número de empregados em cada função)

Médico	Auxiliares Técnicos	Contadores
Enfermeiros	Aux.Téc.Radiologia	Advogados
Farmacêuticos	Administrativo	Administradores
Nutricionistas	Outros	Total:

Convênios credenciados:

SUS - Sistema Único de Saúde

IPERGS

Outro convênio público

Convênios particulares (cite):

2. Responsáveis diretos:

Direção:

Contato 1
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio:	Sim Não
	% do Capital Social
Mandato:
Endereço para Correspondência:
Av./Rua/Trav:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:

Contato 2

Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio:	Sim Não
	% do Capital Social
Mandato:
Endereço para correspondência:
Av./Rua/Trav.
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:

Contato 3

Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio:	Sim Não
	% do Capital Social
Mandato:
Endereço para correspondência:
Av./Rua/Trav.
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:

Contato 4

Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio:	Sim Não
	% do Capital Social
Mandato:
Endereço para correspondência:
Av./Rua/Trav.
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:

Contato 5

Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês nascimento:
Cargo:
Sócio:	Sim Não
	% do Capital Social
Mandato:
Endereço para correspondência:
Av./Rua/Trav.
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Cep:
UF:
Fone / fax:
E-mail:
Formação:

3. Área operacional:

Responsável pelos recursos humanos:

Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado:	Sim Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:

Responsável pela área de Comunicação Social / DIVULGAÇÃO E MARKETING
Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado:	Sim Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:

Responsável pela área de informática:

Nome:
RG:
CPF:
Dia/mês de nascimento:
Cargo:
Tercerizado:	Sim Não
Razão Social:
Endereço p/ correspondência:
Av./Rua/Trav.:
Nome:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
CEP:
UF:
Fone/Fax:
E-mail:
Formação:

SINDIHOSPA - Rua Cel. Corte Real, 58 - Bairro Petrópolis - Porto Alegre - RS
Fone: +55 (xx-51) 3330-3990